Οστεονέκρωση της γνάθου σε ασθενείς που λαμβάνουν παράγοντες στόχευσης των οστών
Οι παράγοντες στόχευσης των οστών όπως τα διφωσφονικά και η δενοσουμάμπη, χορηγούνται σε ασθενείς με νοσήματα που προσβάλλουν τα οστά και μπορεί να έχουν σοβαρές επιπτώσεις στη ζωή των ασθενών, διότι συνδέονται με κίνδυνο συμβαμάτων, όπως τα κατάγματα. Τα κατάγματα έχουν επιπτώσεις στην κινητικότητα των ασθενών, την εργασία και τις κοινωνικές δραστηριότητες.
Τα νοσήματα που προσβάλλουν τα οστά και συνδέονται με κατάγματα και άλλα οστικά συμβάματα και στα οποία η χορήγηση παραγόντων στόχευσης των οστών συμβάλλει στην πρόληψη ή την καθυστέρηση των οστικών συμβαμάτων, είναι τα ακόλουθα:
- Οστεοπόρωση
Περίπου 200.000 άνθρωποι, παγκοσμίως, έχουν οστεοπόρωση, ενώ συμβαίνουν 9 εκατομμύρια κατάγματα κάθε χρόνο. Μελέτη στις ΗΠΑ ανακοίνωσε ότι τα οστεοπορωτικά κατάγματα ήταν η 2η αιτία μεγαλύτερου χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο και συνδεόταν με το μεγαλύτερο κόστος.
Τα διφωσφονικά σε χαμηλές δόσεις, όπως το ζολενδρονικό οξύ 5mg/έτος, και η αλενδρονάτη 10mg από του στόματος καθημερινά και η δενοσουμάμπη 60mg κάθε 6 μήνες, μειώνουν την επίπτωση των καταγμάτων και χορηγούνται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης.
- Απώλεια οστού μετά από αντικαρκινική θεραπεία
Απώλεια οστού, κυρίως μετά από ορμονικές θεραπείες σε ασθενείς με καρκίνο προστάτη η μαστού έχει επίσης συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων.
- Οστικά συμβάματα σε ασθενείς με κακοήθεις νόσους στα οστά
Οι μεταστάσεις από τους συμπαγείς όγκους και οι οστικές βλάβες στο πολλαπλούν μυέλωμα έχουν, συχνά, ως αποτέλεσμα παθολογικά κατάγματα.
Τα οστικά συμβάματα συνδέονται με σημαντική νοσηρότητα των ασθενών και αυξημένες ανάγκες των υπηρεσιών υγείας.
- Γιγαντοκυτταρικός όγκος των οστών
Είναι σπάνιος πρωτοπαθής όγκος των οστών, που προσβάλλει νεαρούς ενήλικες. Μεθίσταται σπάνια, αλλά μπορεί να είναι τοπικά επιθετικός όγκος ή να εξαλλαγεί σε σάρκωμα.
- Υπερασβεστιαιμία σε κακοήθειες
Η υπερασβεστιαιμία είναι σοβαρή επιπλοκή των κακοήθων νοσημάτων και παρατηρείται πιο συχνά σε προχωρημένους καρκίνους. Μπορεί να προκαλέσει ανεπάρκεια οργάνων, όπως οξεία νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακές αρρυθμίες, ανορεξία, σύγχυση, λήθαργο, αδιαθεσία, και ναυτία.
- Νόσος Paget των οστών
Είναι χρόνιο μεταβολικό νόσημα των οστών, που εκδηλώνεται με υπερβολική και χωρίς οργάνωση παραγωγή οστού. Προκαλεί πόνο, νευρολογικά προβλήματα και απώλεια ακοής.
Παράγοντες όπως τα διφωσφονικά και η δενοσουμάμπη, οι οποίοι μειώνουν την οστική απορρόφηση, μειώνουν και τον κίνδυνο οστικών συμβαμάτων και χορηγούνται ευρέως σε ασθενείς με οστεοπόρωση και σε ασθενείς με καρκίνο και οστική νόσο.
Υψηλές, αθροιστικές δόσεις διφωσφονικών ή δενοσουμάμπης, χορηγούμενες για μεγάλα χρονικά διαστήματα, έχουν συνδεθεί με την ανάπτυξη οστεονέκρωσης των γνάθων.
Η οστεονέκρωση των γνάθων αποτελεί δυνητικά σοβαρή επιπλοκή η οποία αν δεν αντιμετωπιστεί, επηρεάζει την ποιότητα ζωής των ασθενών, ενώ μπορεί να έχει αρνητική επίπτωση και στην χορήγηση της ογκολογικής θεραπείας.
Νέα αντινεοπλασματικά φάρμακα, χωρίς γνωστή επίδραση στην οστική απορρόφηση, όπως οι αναστολείς αγγειογένεσης και η ανοσοθεραπεία, έχουν επίσης συνδεθεί με την ανάπτυξη της οστεονέκρωσης των γνάθων.
Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης οστεονέκρωσης
Η σχετιζόμενη με τη φαρμακευτική αγωγή οστεονέκρωση των γνάθων είναι μία σπάνια αλλά δυνητικά σοβαρή επιπλοκή, που σχετίζεται με την συσσώρευση υψηλών δόσεων διφωσφονικών ή δενοσουμάμπης – λαμβάνοντας υπόψη τόσο τη δόση ανά θεραπεία όσο και τον αριθμό των χορηγήσεων που δόθηκαν από την έναρξη της θεραπείας. Με την εμφάνιση της οστεονέκρωσης στις γνάθους έχουν σχετιστεί και άλλοι παράγοντες, όπως αναστολείς αγγειογένεσης.
Εκτός από τη φαρμακευτική αγωγή για τη θεραπεία του καρκίνου ή/και των κορτικοστεροειδών, άλλοι παράγοντες, που επίσης έχουν σχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης οστεονέκρωσης των γνάθων, είναι το κάπνισμα, η πτωχή στοματική υγιεινή καθώς και υποκείμενα συνοδά προβλήματα υγείας όπως η αναιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης και η νεφρική ανεπάρκεια.
Στάδια Οστεονέκρωσης
Τα στάδια της οστεονέκρωσης που έχουν περιγραφεί από την Αμερικανική Εταιρεία Γναθοπροσωπικών Χειρουργών με στόχο την αξιολόγηση των ασθενών είναι:
- Στάδιο 0 – χωρίς αποκάλυψη οστού, μη ειδικά κλινικά και ακτινογραφικά σημεία και συμπτώματα
- Στάδιο 1 – νεκρό οστούν, με αποκάλυψη, ή οστούν που ανιχνεύεται με συρίγγιο, ασυμπτωματική βλάβη και ακτινολογικά ευρήματα
- Στάδιο 2 – νεκρό οστούν, με αποκάλυψη, ή οστούν που ανιχνεύεται με συρίγγιο, παρουσία λοίμωξης και ακτινολογικά ευρήματα
- Στάδιο 3 – νεκρό οστούν, με αποκάλυψη ή οστούν που ανιχνεύεται με συρίγγιο, παρουσία λοίμωξης και άλλες επιπλοκές και σχετικά ακτινολογικά ευρήματα
Ακτινολογικά ευρήματα
Η ακτινολογική εξέταση είναι απαραίτητη για τον έλεγχο της έκτασης της οστικής προσβολής.
Η αξονική τομογραφία των γνάθων (Dental Scan) αποτελεί την μέθοδο εκλογής στις περισσότερες περιπτώσεις.
Περιγράφονται πάχυνση του περιοστέου, οστική πύκνωση, διαβρώσεις, συνοδός ιγμορίτιδα, φατνίο που δεν επουλώνεται (φατνίο-φάντασμα (phantom socket), οστικό απόλυμα, διαυγάσεις, ανώμαλες και σπασμένες οστικές δοκίδες, απώλεια οστού, παθολογικό κάταγμα.
Θεραπεία
Η θεραπεία εξαρτάται από το στάδιο αλλά και την κατάσταση του ασθενούς. Στόχος είναι ο έλεγχος της λοίμωξης η ανακούφιση του πόνου και ο περιορισμός της εξέλιξης της νόσου.
Αν ο ασθενής λαμβάνει υψηλής δόσης διφωσφονικά ή δενοσουμάμπη, αξιολογείται και συζητείται η ανάγκη συνέχισης της ογκολογικής θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη και τη βαρύτητα της οστεονέκρωσης, αλλά και την επιθυμία του ασθενούς.
Συντηρητική θεραπεία
Περιλαμβάνει τη διατήρηση καλής στοματικής υγιεινής, εξάλειψη ενεργού οδοντικής και περιοδοντικής φλεγμονής/νόσου, τοπικά αντιβακτηριακά διαλύματα και συστηματική αντιβιοτική αγωγή.
Η συντηρητική θεραπεία συστήνεται κυρίως στις περιπτώσεις που η υποκείμενη νόσος δεν είναι ενεργός και προϊούσα, ο πόνος έχει ελεγχθεί και δεν έχουν διακοπεί τα δισφωσφονικά και η δενοσουμάμπη λόγω της οστεονέκρωσης.
Χειρουργική θεραπεία
Τελευταία δεδομένα δείχνουν ότι η χειρουργική αντιμετώπιση είναι αποτελεσματική στη μείωση του πόνου και τελικά οδηγεί σε επούλωση της οστοενέκρωσης.
Η χειρουργική θεραπεία (σε συνδυασμό κατά περίπτωση με αιμοπεταλιακά συμπυκνώματα) συστήνεται σε ασθενείς με οστεονέκρωση, που δεν ανταποκρίνεται (ο χρόνος αναμονής έχει οριστεί ως μία εβδομάδα) η εκτιμάται ότι δεν θα ανταποκριθεί σε συντηρητική θεραπεία.