Συχνά μια κύστη είναι ασυμπτωματική κατά την ανακάλυψή της και δεν υπάρχει κλινική ανάγκη για την άμεση αντιμετώπισή της. Η αντιμετώπιση μια κύστης όμως επιβάλλεται από τη φυσική ιστορία αυτής της παθολογικής οντότητας, καθώς αργά ή γρήγορα θα αυξηθεί σε μέγεθος, θέτοντας σε κίνδυνο την ακεραιότητα των γύρω ιστών. Παράλληλα, με την πάροδο του χρόνου και την αύξηση του μεγέθους της, αυξάνει η πιθανότητα να επιμολυνθεί και να καταστεί επώδυνη.
Η επιλογή του κατάλληλου τρόπου αντιμετώπισης μιας κύστης απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία από την πλευρά του Χειρουργού, καθώς οι διάφοροι τύποι κύστης εμφανίζουν σημαντικές αποκλίσεις στην κλινική τους συμπεριφορά και τη δυναμική αύξησής τους.
Στόχοι της επέμβασης θα πρέπει να είναι:
- Η πλήρης αντιμετώπιση της βλάβης.
- Η αποκατάσταση της φυσιολογικής μορφολογίας των ιστών.
- Ο αποκλεισμός άλλης παθολογίας της περιοχής.
Παράγοντες που είναι αποφασιστικοί για την επιλογή του τύπου της χειρουργικής επέμβασης
Α. Θέση της κύστης:
- ‘Ανω γνάθος:
- Σχέση της κύστης με τα ιγμόρεια, τις ρινικές κοιλότητες, τον κόγχο, τη στοματική κοιλότητα ή την υπερώα, τον τομικό πόρο.
- Παρουσία ή απουσία δοντιών στην περιοχή.
- Κάτω γνάθος:
- Εντόπιση της κύστης.
- Σχέση με τον πόρο του κάτω φατνιακού νεύρου και το γενειακό τρήμα.
- Παρουσία ή απουσία δοντιών στην περιοχή.
Β. Μέγεθος της κύστης: Μορφολογία του γύρω οστού και αξιολόγηση κίνδυνου πρόκλησης κατάγματος ή βλαβών σε γειτονικές δομές.
Γ. Ιστολογικός τύπος της κύστης: Συνυπολογισμός αυξητικής δυναμικής, κίνδυνου υποτροπής και κινδύνου κακοήθους εξαλλαγής
Δ. Ο παράγων χρόνος: Υπάρχει χρονικό περιθώριο αναμονής για μείωση του μεγέθους της κύστης μετά από αποσυμπίεσή της;
Ε. Ο παράγων “ασθενής”:
- Γενική κατάσταση της υγείας
- Ηλικία
- Προσδοκίες
- Συμμόρφωση.
Θα πρέπει εδώ να σημειωθεί ότι δεν υπάρχει κάποια απόλυτη αντένδειξη για τη χειρουργική αντιμετώπιση μιας κύστης. Υπάρχουν μόνο σχετικές αντενδείξεις που έχουν να κάνουν κυρίως με τη γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς.
Σχετική αντένδειξη αποτελεί επίσης η παρουσία οξείας φλεγμονής στην κύστη. Τότε προτεραιότητα έχει η άμεση αντιμετώπιση της λοίμωξης με την παροχέτευση του πυώδους (πλέον) περιεχομένου της κύστης.
Δύο είναι οι κύριες επιλογές του Χειρουργού για την αντιμετώπιση μιας κύστης:
- Η κυστεκτομή (εκπυρήνιση) και
- Η κυστοστομία (μαρσιποποίηση).
Κυστεκτομή ή Εκπυρήνιση (enucleation) – επέμβαση τύπου Partsch II
Η μέθοδος αυτή συνίσταται στην πλήρη εξαίρεση του κυστικού τοιχώματος και σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος κατά πρώτο σκοπό. Ο χώρος που καταλάμβανε η κύστη πληρώνεται από αίμα, το οποίο μετατρέπεται σε θρόμβο. Ο θρόμβος οργανώνεται και τελικά το οστό της περιοχής αναγεννάται.
Ενδείξεις
Η επέμβαση ενδείκνυται για την αντιμετώπιση μικρών κύστεων διαμέτρου μικρότερης των δύο εκατοστών, όταν η κυστική κοιλότητα περιβάλλεται από οστούν και δεν υπάρχει ο κίνδυνος τραυματισμού γειτονικών δομών. Είναι επίσης δυνατή η αντιμετώπιση κύστεων μεσαίου και μεγάλου μεγέθους με την τεχνική αυτή, αρκεί να μην εκτείθενται ή τραυματίζονται γειτονικές δομές, να μη δημιουργείται κίνδυνος καταγμάτων και να υπάρχει η δυνατότητα πλήρωσης της κοιλότητας με ένα σταθεροποιημένο θρόμβο.
Πλεονεκτήματα
- Μειωμένος χρόνος αποθεραπείας σε σχέση με την κυστοστομία (χρόνος επούλωσης 8-10 μέρες).
- Η πλήρης απομάκρυνση του κυστικού επιθηλίου μειώνει τη συχνότητα των υποτροπών.
- Παρέχεται η δυνατότητα ιστοπαθολογικής εξέτασης όλου του κυστικού σάκου.
- Η οστική αναγέννηση γίνεται αυτόματα και χωρίς ενόχληση για τον ασθενή, ο οποίος δεν υποχρεούται να παρευρίσκεται σε συχνές συνεδρίες για την αλλαγή του αποφρακτήρα.
Μειονεκτήματα
- Η επούλωση δεν είναι τόσο προβλέψιμη όταν η διάμετρος της κύστης είναι μεγαλύτερη των 2 εκ. Μεγαλύτερες κυστικές κοιλότητες μπορεί να επιμολυνθούν και δομές όπως δόντια, αγγεία και νεύρα να τραυματιστούν.
- Η εξαίρεση μεγάλων κύστεων, ιδιαίτερα στην κάτω γνάθο, μειώνει τη μηχανική αντοχή των οστών και προδιαθέτει στην εμφάνιση καταγμάτων, ακόμα και αυτόματων.
- Υπάρχει πιθανότητα να διανοιχθεί το ιγμόρειο άντρο.
- Μπορεί να απαιτηθεί χορήγηση γενικής αναισθησίας, κάτι που αυτόματα αποτελεί μειονέκτημα σε ηλικιωμένους ασθενείς με συνοδά ιατρικά προβλήματα.
Κυστοστομία ή Μαρσιποποίηση – Επέμβαση τύπου Partsch I
Η κυστοστομία είναι μια τεχνική που βασίζεται στην εξαίρεση μέρους του κυστικού τοιχώματος, ώστε η κύστη να συνενωθεί με μια προσχηματισμένη κοιλότητα (στόμα ή ιγμόρειο άντρο) και να αποτελέσει προσεκβολή της κοιλότητας αυτής. Η αποσυμπίεση που επιτυγχάνεται με τον τρόπο αυτό, σταματά την ανάπτυξη της κύστης, καθώς έτσι η κύστη παύει να ασκεί πίεση στο περιβάλλον οστό.
Σταδιακά αρχίζει η εναπόθεση οστού κάτω από τα τοιχώματα της κύστης και επιτυγχάνεται σμίκρυνση της κυστικής κοιλότητας.
Ενδείξεις
- Κύστεις της άνω γνάθου.
- Μεγάλες κύστεις και κύστεις του τομικού πόρου.
- Τεχνικές δυσκολίες στην προσπέλαση και εξαίρεση της κύστης.
Πλεονεκτήματα
- Μικρής διάρκειας επέμβαση, μικρό χειρουργικό τραύμα.
- Μικρότερα μετεγχειρητικά προβλήματα.
- Μειωμένος κίνδυνος τραυματισμού γειτονικών δομών.
Μειονεκτήματα
- Απαιτείται μακρόχρονη μετεγχειρητική φροντίδα και παρακολούθηση.
- Αδυναμία πλήρους ιστολογικής εξέτασης του τοιχώματος της κύστης.
- Σε ασθενείς μεγαλύτερους των 20 ετών δεν παρατηρείται ποτέ πλήρης οστική αναγέννηση.
- Πολλές φορές το στόμιο κλείνει αν δε χρησιμοποιηθεί αποφρακτήρας, καθιστώντας αναγκαία μια νέα επέμβαση.
Επεμβάσεις σε δυο στάδια
- Οι κύστεις που επιπλέκονται με λοίμωξη συχνά είναι αναγκαίο να παροχετευτούν, ώστε να αντιμετωπιστεί σε πρώτο χρόνο η λοίμωξη αυτή. Η οριστική εξαίρεση της κύστης γίνεται σε δεύτερο χρόνο.
- Κύστεις ιδιαίτερα μεγάλου μεγέθους συχνά αντιμετωπίζονται σε δύο στάδια. Έτσι, αν η εξαίρεση της κύστης εκτιμάται ότι θα θέσει σε κίνδυνο την ακεραιότητα του οστού ή γειτονικών δομών (π.χ. κάτω φατνιακό νεύρο), επιχειρείται σε πρώτο χρόνο η μαρσιποποίηση της κύστης, με σκοπό τη μείωση του μεγέθους της και την ευχερέστερη εξαίρεσή της σε δεύτερο χρόνο. Επιχειρείται δηλαδή ένας συνδυασμός των πλεονεκτημάτων των δύο τεχνικών. Βασικό μειονέκτημα σε σχέση με την κυστεκτομή παραμένει η ανάγκη δύο επεμβάσεων.
Μοσχεύματα και Αυξητικοί Παράγοντες στην αντιμετώπιση των κύστεων
Στην προσπάθεια να μειωθεί ο νεκρός χώρος που προκύπτει από την εξαίρεση της κύστης, χρησιμοποιούνται μοσχεύματα ή αλλοπλαστικά υλικά για την πλήρωση της κυστικής κοιλότητας σε συνδυασμό με τη χρήση των αυξητικών παραγόντων (PRF).
Το PRF (Platelet Rich Fibrin) είναι δίκτυο ινικής εμπλουτισμένο µε αιμοπετάλια το οποίο διεγείρει την αναγέννηση των ιστών, χάρη στην απελευθέρωση αυξητικών παραγόντων που ευνοούν την επούλωση.
Το PRF βασίζεται στην ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων του ασθενή ώστε να δραστηριοποιήσει, να αναγεννήσει και να επιταχύνει την επούλωση των ιστών. Ωθεί τον οργανισμό να χρησιμοποιήσει τους δικούς του πόρους χωρίς καµιά παρενέργεια. Περιέχει πληθώρα αυξητικών παραγόντων και κυττάρων που δραστηριοποιούν την επούλωση σκληρών και µαλακών ιστών, δραστηριοποιώντας την αγγειογέννεση και ενισχύοντας τη ροή θρεπτικών και επουλωτικών παραγόντων προς την µοσχευµένη περιοχή.
Με το υγρό PRF είναι δυνατή η δηµιουργία συνοχής µεταξύ των κόκκων των µοσχευµάτων ώστε να σχηµατιστεί µια συνεκτική, συµπαγής µάζα, που ονοµάζεται «sticky-bone» που παρέχει ευκολία στην τοποθέτηση και σταθερότητα των µοσχευµάτων.
Τα αιμοπετάλια παίζουν κεντρικό ρόλο στις διαδικασίες της πήξης και της επούλωσης. Είναι γνωστό ότι τα α-κοκκία των αιμοπεταλίων περιέχουν σεροτονίνη, θρομβοξάνη και αδενοσίνη που έχουν σημασία για την εκκίνηση της διαδικασίας της πήξης, καθώς και αυξητικούς παράγοντες (PDGF, PD-ECGF, TGF- β, TGF-a, EGF, IGF-I, IGF-II), οι οποίοι ευνοούν τις επουλωτικές διαδικασίες και την ιστική αναγέννηση.
Ο οστίτης ιστός είναι ένας δυναμικός ιστός που υπόκειται στις ισορροπημένες διαδικασίες της οστικής απορρόφησης και εναπόθεσης νέου οστίτη ιστού. Οι αυξητικοί παράγοντες μπορεί να ανατρέψουν αυτή την ισορροπία προς όφελος της επούλωσης.
Το PRF είναι αυτόλογο υλικό και δεν έχει τους κινδύνους μετάδοσης λοιμώξεως και πρόκλησης ιστικής αντιδράσεως.